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当天36位患者中已明确诊断可转至病房的有29人

发布时间:2019-12-27 05:58    浏览次数:

根据卫生部要求,急诊患者留观时间原则上不超过72小时。在实际操作中,大医院急诊患者的转出流向主要有两个途径:一个是收入病房住院;一个是出院回家或转入低级别医院继续康复治疗,其中第一个途径是危急重症患者最理想的选择。但记者调查发现,除了床位不够等客观因素外,病房不愿从急诊接收病情复杂、合并症多的重病患者,也是造成急诊压床的一个客观事实。

选择住院患者避重就轻

北京朝阳医院急诊抢救室1月31日的记录单显示,当天36位患者中已明确诊断可转至病房的有29人。“但目前暂时住不进去。患者增长太快,床位不够。”一位来会诊的心内科医生告诉记者。此外,大部分患者都上了年纪,合并症较多,而病房是按专科划分的,因此,对于一位同时患有心衰和肾衰的患者,在安排病房时往往存在两难的局面。

病房床位紧张,多脏器损伤的患者不明确该由哪个科室收治……在解释急诊患者不好往病房转的原因时,这些因素常常被提及。在现实中,这些因素确实客观存在,但它们是导致如此多的病人住不进病房的主要原因吗?

一位大型三甲医院血液科负责人在接到记者的采访申请后,思考良久,最终还是拒绝了。他表示,科室不愿意接急诊重病人,这背后的缘由,每一个在医院工作的医生和护士都心知肚明,他不愿意谈,是因为“不想惹事”。

“假如你是医院消化科的主任,现在有一位普通肝硬化的病人,还有一位心血管疾病合并消化道出血的病人,你愿意收哪一位呢?”采访中,一位某省级三甲医院的医务科负责人如此反问记者,重病患者风险大、疗效不确定,谁都不愿意背上这个麻烦,“这就是医务人员都知道的公开的秘密”。

“在医院里,急诊科是医疗纠纷最多发的地方。最主要的原因,就是一些急难重症患者救治不力,患者家属不依不饶。”这位负责人说,站在科室的角度,很容易理解这种“趋利避害”的心理。收了重病患者,治得好是理所应当,治不好就要承担风险,这样权衡下来,就不如选择“择期病人”,他们病情相对简单,对医生和治疗效果有着更好的预期。“在当下的医疗环境下,医务人员都怕了。”

求自保只好“下有对策”

医保政策和监管部门对医院管理指标的设置等原因,也在阻碍着急诊重病患者向各科室病房的流动。

近年来,由于医保覆盖面扩大,就诊的医保患者越来越多,为此,医保管理部门设定了许多支付条件,引导合理诊疗行为,降低病人花费。“医保部门按病种限定了支付上限,超额部分由医院负担,而具体到某一病种,却没有考虑病人病情轻重的因素和复杂程度。”广州市一家大型三甲医院急诊科副主任说,这样下来,治疗轻症患者,科室不用承担医保“冒顶”的风险,而收治一位“住进来就出不去”的重病患者,这样的风险就大得多。“我们这样级别的医院,来的疑难重症患者很多。去年,因为接收超出医保报销上限的重病患者较多,普内科的医生和护士连续两个月每人被扣了2000多元的工资。”

这样的现象并非个例。在辽宁省,医保部门按病人人头数与医院结算费用,一旦超了,医院就要自己兜着。“国家鼓励大型医疗机构承担疑难重症的诊疗,可实际上,医院收的重病患者越多,赔的也越多。为了平衡,只能从一些病情较轻的患者那里找平衡。”辽宁省一家三甲医疗机构的医务部长对记者坦承。

此外,卫生行政部门近年来加强了对医院病房的管理,平均住院日、药占比、临床路径入径率……个个都是悬在科室管理者头上的利刃。而重病患者一个明显的特点就是致病因素多、治疗周期长、需要耗费更多的医疗资源,在这些考核指标要求下,医院病房出于现实考量,自然不愿意收。

对此,清华大学北京清华医院副院长王仲建议,可以将现行的这些管理指标细化,从实际诊疗情况出发,将会更加科学合理,同时也能缓解医院的压力,调动医护人员的积极性。

记者从卫生部相关部门了解到,今年,该部门将发文,要求各地对医院临床科室临床服务能力核心指标的设定细化到病种,比如每个病种的平均住院日是多少,单病种费用是多少,药占比、耗材占比、检查占比是多少,制定这些指标,将是今年各级卫生行政部门的重点任务。

医院内部管理手段乏力

为合理使用医疗资源,卫生部发布的《急诊科建设与管理指南》要求,医院应建立明确的急诊入室条件、出室标准,对于应转入其他科室治疗的患者,不能因为没有床位而长期占据急诊病房。可据记者了解,在我国大型医疗机构中,能做到这一点的并不多。

北京市儿童医院是把急诊压床“管起来”的医疗机构之一。该院骨科主任医师张学军告诉记者,从去年下半年开始,该院规定急诊患者4天内必须从急诊科转出。从那时开始,该院每周院内交班时,有一个固定的内容就是公布急诊科积压患者的数据,对于符合转病房治疗条件的患者,医务部门将逐一敲定下来要转哪个科,用行政权力协调相关科室配合。

“这种‘建议转科’的决定可不是泛泛的要求,而会具体到需要上转的孩子姓名、原发病、年龄、合并症等。这样的决定下达下去,科主任一次不配合,医院可能会考虑客观原因,但如果发生两次以上,就肯定会被追究责任。”张学军说,如今在该院,每个科室都会事先预留出一些用于接收急诊病人的床位。

“北京儿童医院的管理经验是值得各家医院学习的。”某省级三甲医院医务科负责人对记者说,实际上,急诊压床现象在全世界都存在,而在西方国家的许多医疗机构内,普遍实行的急诊查房制度可以有效解决这个问题。这项制度的精髓就是由医疗行政长官介入协调,处理分解急诊患者转科任务,在病房床位有限时,强制性要求和监督病房延缓收入门诊“择期病人”,以确保等候床位的急诊患者能够顺利转入。

“从微观管理上,要实实在在采取措施,积极改变急诊‘被发展’的现状;而从宏观角度,则要扭转‘大专科、小综合’的医院专科设置体系。”王仲认为,要从根本上捋顺重病患者专业划分问题,医院应该在设置专科时,同时设置1个~2个综合科室,专门收治那些生命体征已经稳定,但有多个脏器损伤或有多种合并症状的患者,直到需要特殊操作和专科治疗手段时,再转入相应科室。

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